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申请院系

申请专业（领域）名称

何时何地获得何种奖励或荣誉（本科期间）：

何时参加过哪些科研工作，有何成果（发表论文、出版专著等）：

“我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意同济大学拒绝我的免试申请或取消我的免试资格。”如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：

申请人签名：                                       年     月     日

申请人所在专业的同年级人数共    人，学习成绩总排名第    名，在前   %以内。

教务部门负责人签字：                 教务部门（公章）：

         年      月       日

申请人所在学校或院系推荐意见（请注明申请者是否获得本校推荐免试资格和是否同意向我校推荐）：

学校或院系负责人签字:               学校或院系（公章）：

          年       月       日